ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERTENSI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERTENSI

A.    DATA PENGKAJIAN PASIEN

AKTIVITAS / ISTIRAHAT

Gejala             :           Kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton

Tanda              :           Frekuensi jantung meningkat,

Perubahan irama jantung,

Takipnea

SIRKULASI

Gejala            :           Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung coroner/katup dan penyakit            serebrovaskular

Tanda             :           Kenaikan TD (pengukuran serial dari kenaikan TD diperlukan untuk                                                       menegakan diagnosis)

                                    Hipotensi postural (mungkin berhubungan dengan regimen obat)

                                   Nadi : denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis ; perbedaan denyut , seperti denyut femoral melambat sebagai kompensasi denyutan radialis atau brakialis; denyut popliteal, tibialis posterior, pediaris tidak teraba atau lemah .

Denyut apical : PMI kemungkinan bergeser dan/atau sangat kuat

Frekuensi/irama : Takikardia, berbagai disritmia

Bunyi jantung : Terdengar S₂ pada dasar; S₃ (CHF dini); S₄ (pengerasan ventrikel kiri/ hipertrofi ventrikel kiri)

Murmur stenosis valvular

Desiran vaskukar terdengar diatas karotis, femoralis atau epigastrium

DVJ ( Disentri vena jugularis ) [kongesti vena]

Ekstremitas : Perubahan warna kulit, suhu dingin (vasokontriksi primer); kemerahan (feokromositoma)

            Kulit- Pucat, sianosis dan diaphoresis (kongesti, hipoksemia); kemerahan                     (feokromositoma)

INTEGRITAS EGO

Gejala           :             Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria atau merah kronik                                      (dapat mengindikasikan kerusakan serebral)
                                   Factor-faktor stress multiple (hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan                                            pekerjaan)
Tanda           :             Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian, tangisan yang                                        meledak

                                  Gerak tangan empati, otot muka tegang (khususnya sekitar mata), gerakan fisik cepat, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara

ELIMINASI

Gejala             :       Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (seperti : infeksi/obstruksi atau riwayat penyakit ginjal masa yang lalu)

MAKANAN/CAIRAN
Gejala               :        Makanan yang disukai, yang dapat mencakup makanan tinggi garam, tinggi                                          lemak, tinggi kolesterol ( seperti makanan yang digoreng, keju, telur); gula-gula                                    yang berwarna hitam, kandungan tinggi kalori

                                   Mual / muntah

                                   Perubahan berat badan akhir-akhir ini (meningkat/turun)

                                   Riwayat penggunaaan diuretic

Tanda              :          BB normal atau obesitas                      

                                  Adanya edema; kongesti vena, DVJ ; glikosuria (hamper 10% hipertensi adalah diabetic)

NEUROSENSORI

Gejala             :          Keluhan pusing

                                   Berdenyut, sakit kepala suboksipital (terjadi saat bangun dan menghilang secara sepontan setelah beberapa jam)

                                   Episode kebas dan/atau kelemahan pada satu sisi tubuh

                                   Gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan kabur)

Tanda              :    Status mental: perubahan-perubahan retinal optic : dari sclerosis/penyempitan arteri ringan sampai berat dan perubahan sklerotik dengan edema atau papilledema, eksudat dan hemoragi tergantung pada berat/lamanya hipertensi

NYERI/KETIDAK NYAMANAN

Gejala             :           Angina (penyakit arteri coroner/keterlibatan jantung)

                                    Nyeri hilang timbul pada tungkai/klaudiksi (indikasi arterisklerosis pada arteri ekstremitas bawah)

                                    Sakit kepala okspital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya

                                    Nyeri abdomen/massa (feokromositoma)

PERNAFASAN

Gejala             :           Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas/ kerja

                                    Takipnea, ortopnea, dyspnea nocturnal paroksismal

                                    Batuk dengan / tanpa pembentukan sputum

                                    Riwayat merokok

Tanda              :           Distress respirasi/ penggunaan otot aksesori pernafasan

                                    Bunyi nafas tambahan (krakles/mengi)

                                    Sianosis

KEAMANAN

Keluhan           :           Gangguan koordinasi/ cara berjalan

Gejala             :           Episode parestesia unilatealtransien

                                    Hipotensi postural

PEMBELAJARAN

Gejala      :             Faktor-faktor resiko keluarga; Hipertensi, aterosklerosis, enyakit jantung, diabetes mellitus, penyakit serebrovaskular/ginjal

                                    Factor-faktor resiko etnikseperti orang amerika afrika, asia tenggara

                                    Penggunaan pil KB atau hormone lain; penggunaan obat/alcohol

Pertimbangan      :      DRG menunjukan rerata lamanya dirawat 4,2 hari

Rencana pemulangan:Bantuan dengan pemantauan dini TD

                                    Perubahan dalam terapi obat

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

            Hemoglobin/hemotokrit                                  Urinalisa         

            BUN/kreatinin                                                 VMA urin

            Glukosa                                                           Asam urat

Kalium serum                                                  IVP

            Kolestrol dan trigelisarida serum                    Foto dada

Pemeriksaan tiroid                                          EKG

            Kadar aldosterone

A.    DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1.     Curah jantung/ penurunan/ resiko tinggi b.d Peningkatan afterload,varokontriksi/ iskemia miokardia/ hipertrofi d.d [tidak dapat diterapkan, adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang menetapkan diagnose actual]

2. Intoleransi kativitas b.d Kelemahan umum/ ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d Laporan verbal tentang keletihan atau kelemahan/ frekuensi jantung atau respon TD terhadap aktivitass abnormal/ rasa tidak nyaman saat bergerak/ perubahan-perubahan EKG mencerminkan iskemia;mdisritmia.

3. Nyeri akut b.d Peningkatan tekanan vaskural serebral d.d Melaporkan ttg nyeri berdenyut yang terletak pada region suboksipital, terjadi pada saat bangun dan hilang secara spontan setelah beberapa waktu berdiri/ segan untuk menggerakan kepala, menggaruk kepala, menghindari sinar terang dan keributan, mengerutkan kening, meanggenggam tangan/ melaporkan kekakuan leher, pusing, penglihatan kabur, mual dan muntah

4. Nutrisi/ perubahan/ lebih dari kebutuhan tibuh b.d Masukan berlebihan sehubungan dengan kebutuhan metabolic/ pola hidup monoton/ keyakinan budaya d.d BB 10%-20% lebih dari ideal untuk tinggi dan bentuk tubuh/ lipatan kulit trisep lebih besar dari 15mm pada pria dan 25mm pada wanita/ dilaporkan atau terobservasi disfungsi pola makan

5. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar)/ mengenai kondisi/ rencana pengobatan b.d Kurang pengetahuan/ misinterpretasi informasi/ keterbatasan kognitif/ menyangkal diagnose d.d Menyatakan masalah/ meminta informasi/ menyatakan miskonsepsi/ mengikuti intruksi tidak akurat / perilaku tidak tepat

B.     PERENCANAAN

1.      Curah jantung/ penurunan/ resiko tinggi b.d Peningkatan afterload,varokontriksi/ iskemia miokardia/ hipertrofi d.d [tidak dapat diterapkan, adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang menetapkan diagnose actual]

          Tujuan             :    Menurunkan TD/beban kerja jantung (menjadi normal)

          Kriteria Hasil   :    Mempertahannkan TD dalam rentan individu yang dapat diterima

Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal pasien

interverensi

rasional

Mandiri : a.       Pantau TD , ukur pada kedua tangan/paha untuk evaluasi awal. Gunakan ukuran manset yang tepat dan teknik yang akurat b.      Catat keberadaan , kualitas denyutan sentral dan perifer c.     Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas d. Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler e. Lakukan tindakan yang mnyaman, rileksasi Kolaborasi f. Berikan obat sesuai indikasi (diuretic)

a. Perbandingan dari tekanan memberikan gambar yang lengkap tentang keterlibatan/ bidang masalah vascular b. Denyutan karotis, juguralis, radialis dan femoralis mungkin teramati , mencerminkan efek dari vasokontriksi dan kongesti vena c. Adanya krakles mengindikasikan kongesti paru sekunder terhadap terjadinya atau gagal jantung kronik d. Adanya pucat, dingin, kulit lembab mungkin berkaitan dengan vasokontriksi atau penurunan curah jantung e. Mengurangi ketidaknyamanan , membuat efek tenang dan TD akan turun f. Diuretic menurunkan TD

2. Intoleransi kativitas b.d Kelemahan umum/ ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d Laporan verbal tentang keletihan atau kelemahan/ frekuensi jantung atau respon TD terhadap aktivitass abnormal/ rasa tidak nyaman saat bergerak/ perubahan-perubahan EKG mencerminkan iskemia;mdisritmia.

      Tujuan             :    Beraktivitas secara normal kembali

      Kriteria Hasil   :    Memperlihatan peningkatan dalam toleransi aktivitas

                                    Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi fisiologi

interverensi	rasional
a.       Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas/ perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi. Berikan bantuan sesuai kebutuhan	a.       Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba. Memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas

3.    Nyeri akut b.d Peningkatan tekanan vaskural serebral d.d Melaporkan ttg nyeri berdenyut yang terletak pada region suboksipital, terjadi pada saat bangun dan hilang secara spontan setelah beberapa waktu berdiri/ segan untuk menggerakan kepala, menggaruk kepala, menghindari sinar terang dan keributan, mengerutkan kening, meanggenggam tangan/ melaporkan kekakuan leher, pusing, penglihatan kabur, mual dan muntah
                 Tujuan : Menghilangkan rasa nyeri
                 Kriteria Hasil : Nyeri berkurang/ hilang

Interverensi	Rasional
a.       Mempertahankan tirai baring selama fase akut b.      Minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala c.       Berikan obab sesuai indikasi (analgesic)	a.       Meningkatkan relaksasi b.      Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vascular serebral c.       Menurunkan rasa nyeri

4. Nutrisi/ perubahan/ lebih dari kebutuhan tibuh b.d Masukan berlebihan sehubungan dengan kebutuhan metabolic/ pola hidup monoton/ keyakinan budaya d.d BB 10%-20% lebih dari ideal untuk tinggi dan bentuk tubuh/ lipatan kulit trisep lebih besar dari 15mm pada pria dan 25mm pada wanita/ dilaporkan atau terobservasi disfungsi pola makan
             Tujuan : Mengurangi BB

             Kriteria Hasil   :    BB menurun

Interverensi	Rasional
a. Kaji pemahaman pasien tentang hubungan langsung antara hipertensi dan kegemukan b. Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasan masukan lemak, garam dan gula sesuai indikasi c. Rujuk ke ahli gizi sesuai indikasi	a. Kegemukan adalah resiko tambahan pada tekanan darah tinggi karena disproporsi antara kapasitas aorta dan peningkatan curah jantung berkaitan dengan masa tubuh b. Kesalahan kebiasaan makanan menunjang terjadinya kegemukan c. Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan diet individual

5.      Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar)/ mengenai kondisi/ rencana pengobatan b.d Kurang pengetahuan/ misinterpretasi informasi/ keterbatasan kognitif/ menyangkal diagnose d.d Menyatakan masalah/ meminta informasi/ menyatakan miskonsepsi/ mengikuti intruksi tidak akurat / perilaku tidak tepat

Tujuan             :    Meningkatkan pemahaman tentang hipertensi ke klien

Kriteria Hasil   :    Memahami penyakit klien derita

Interverensi	Rasional
a.       Tetapkan dan nyatakan batas TD normal dan efek hipertensi terhadap jantung	a.       Memberikan dasra untuk pemahaman ttg peningkatan TD dan mengklasifikasi istilah medis yg sering digunakan

DAFTAR PUSTAKA

Marilynn, 2000 . Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3 , Jakarta : EGC